Ressources

Revenus du demandeur ainsi que ceux  de son conjoint (ou de son concubin, ou de la personne avec laquelle a été conclu un pacte civil de solidarité)

Pièce justificative (photocopie)

Dernier avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le revenu

-         si la demande est déposée entre janvier et août de l'année n, fournir l'avis d'imposition ou de non-imposition de l'année n-2

-         si la demande est déposée de septembre à décembre, fournir l'avis de l'année n-1.

Ressources ne figurant pas dans l'avis d'imposition ou de non-imposition : revenus soumis au prélèvement libératoire en application de l'article 125 A du code général des impôts.

Montant à préciser pour le demandeur 

Montant à préciser pour son conjoint (ou concubin ou personne avec laquelle a été conclu un pacte civil de solidarité) 

Allocations

Le demandeur perçoit-il : 

- la prestation spécifique dépendance (PSD),

- l'allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP),

- la majoration pour aide constante d'une tierce personne,

- la prestation légale d'aide ménagère.

L'allocation personnalisée d'autonomie ne peut être cumulée avec ces allocations.

Patrimoine dormant *: 

biens ou capitaux qui ne sont ni exploités ni placés - à l'exception de la résidence principale lorsqu'elle est occupée par l'intéressé, son conjoint, son concubin, la personne avec laquelle a été conclu un pacte civil de solidarité, ses enfants ou petits-enfants.

Biens immobiliers

- nature de ceux-ci :

- adresse :

- valeur locative indiquée dans le dernier relevé de la taxe foncière sur les propriétés bâties et sur les propriétés

non bâties :

Biens mobiliers, épargne :

* à préciser pour le demandeur et son conjoint, son concubin, la personne avec laquelle a été conclu un pacte civil de solidarité.

Pièce justificative (photocopie)

Dernier relevé des taxes foncières sur les propriétés bâties et sur les propriétés non bâties