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Evaluer et Choisir

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 Répondez aux questions ci-dessous pour évaluer l'autonomie de la personne :

ECOUTE ET LANGAGE
Comportements ou propos incohérents
Troubles du langage
L'élocution ou la compréhension est difficile
Le discours et le dialogue sont clairs et sensés
COMPORTEMENT
Troubles de mémoire pour des faits ou des évènements récents
Oubli de l'heure, du jour, du mois ou perte du sens de l'orientation
Agressivité
Épisodes délirants
Agitation
Fugues
Aucun trouble
VISION (avec lunettes ) ( avec lentilles )
Suffisante dans la vie courante
Difficile
Cécité
AUDITION (avec appareillage )
Suffisante dans la vie courante
Difficile
Surdité
DEPLACEMENTS DANS LA MAISON
Marche sans aide ou avec canne simple
Déplacement seul, en fauteuil roulant
Marche avec déambulateur ou cannes
Déplacements difficiles sans aide
Ne peut pas se déplacer sans aide
Chutes répétées
SORTIES
Sort souvent seul de la maison
sort souvent de la maison, mais accompagné
Ne sort pas dehors
SE LEVER, SE COUCHER
Sans aide
Avec une aide partielle
Avec une aide totale
ALIMENTATION
Sans aide
Avec une aide partielle
Avec une aide importante
Avec une aide totale
Troubles de la déglutition
Régime, indiquer en quoi il consiste :
Appareil dentaire (haut : , bas : )
CONTINENCE
Parfaitement continent
Gère seul ses problèmes d'incontinence
Incontinence urinaire nocturne
Incontinence urinaire totale
Incontinence anale
TOILETTE
Sans aide
Avec une aide partielle
Avec une aide totale
HABILLAGE
Sans aide
Avec une aide partielle
Avec une aide totale
UTILISATION DU TELEPHONE
Pour appeler et recevoir
Pour recevoir uniquement
Jamais
N'en a pas à disposition
 
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